* - pola obowiązkowe Chcąc otrzymać potwierdzenie przesłania oświadczenia prosimy podać adres email.
Imię i nazwisko*:
Adres*:
Adres email:
Data*:
Oświadczam, że w lokalu zamieszkuje następująca liczba osób*:
Imię i nazwisko oraz pesel (w przypadku najemcy) lub datę urodzenia (w przypadku osób zamieszkujących)*:
